Booking Terms
TERMS AND CONDITIONS
1. THE PRACTICE:
The Practice means the medical practice as described on the turn side of this Form of Admission.
2. ACCEPTANCE:
The undersigned, patient, responsible person, parent, legal guardian, or surety of the patient, hereby assumes liability as the principal debtor, alternatively as co-debtor jointly and severally with the patient, for the payment of any claims by the Practice arising from medication given or services rendered to the patient, or to be rendered to the patient, notwithstanding the existence of a medical aid fund or insurance covering such claims. This includes any fees that may be charged for appointments not kept or cancelled more than 3 hours before at an amount of R400/appointment.
3. TERMS OF PAYMENT
Any person who signs this document in any of the capacities described above, confirms that (1) he is appraised of the tariffs charged by the Practice (2) he will notify the Practice within 30 days after the treatment date if he has not received an account and (3) the Practice is not liable for the non-submittance of medical claims with any medical fund.
4. BREACH:
In the event where any of the abovementioned parties commits a breach of contract, the Practice is entitled to take immediate legal action and charge arrears interest at a rate of 2% per month (24% per year) on the outstanding balance from the date of invoice to the date of payment.
5. GENERAL:
This Form of Admission constitutes the whole and entire agreement between the parties and there have not been and there are no agreements, representations or warranties between the parties other than those specifically set forth herein. No variation, modification or cancellation of this agreement shall be of any legal force or effect unless the same shall be confirmed in writing and signed by all parties involved.
6. JURISDICTION:
This agreement is subject to and shall be interpreted and construed in terms of the laws of the Republic of South Africa and is subject to the jurisdiction of a competent court in the Republic of South Africa.
7. PERSONAL INFORMATION:
The undersigned, patient, responsible person, legal guardian, or surety of the patient, hereby authorises the Practice to collect, share and exchange credit information concerning them with any credit bureau or any other person or corporation with whom they have had or may have financial dealings, as well as, where applicable, other information requested pursuant to, or in any circumstances contemplated in the National Credit Act, Act 34 of 2005. The Practice has the right to disclose personal medical information such as ICD10 diagnostic codes and clinical information pertaining to the patient to the legal representatives or debt collectors provided that such information is handled confidentially and in good faith and only insofar as it is necessary for debt recovery purposes.
8. LEGAL COSTS:
Should the Practice commence legal proceedings, the patient undertakes to pay all legal costs relating to the recovery of the outstanding monies in respect of professional services rendered, including attorney fees on an attorney-own-client scale, collection fees and commission, interest and tracing costs.
TERME EN VOORWAARDES
1. DIE PRAKTYK:
Die Praktyk beteken die mediese praktyk soos beskryf op die voorkant van hierdie Toelatingsvorm.
2. AANVAARDING:
Die ondergetekende, pasiënt, verantwoordelike persoon, ouer, wettige voog, of borg van die pasiënt, aanvaar hiermee aanspreeklikheid as hoofskuldenaar, alternatiewelik as medeskuldenaar gesamentlik en afsonderlik met die pasiënt, vir die betaling van enige eise van die Praktyk wat mag voortspruit uit medikasie of dienste gelewer aan die pasiënt, of gelewer staan te word aan die pasiënt, nieteenstaande die bestaan van ’n mediese fonds/versekering wat sodanige eise mag dek. Dit sluit in enige fooie wat gehef mag word vir afsprake nie nagekom of meer as 3 uur voor die tyd gekanselleer nie teen ’n bedrag van R400/afspraak.
3. BETALINGSVOORWAARDES:
Enige persoon wat hierdie Toelatingsvorm in enige van die hoedanighede hierbo onderteken, bevestig (1) dat hy homself van die tariewe vergewis het (2) dat hy die Praktyk binne 30 dae na die behandelingsdatum sal kontak en verwittig indien hy nie ’n rekening ontvang het nie en (3) bevestig dat die Praktyk nie verantwoordelik is vir die nie-indiening van eise by enige mediese fonds nie.
4. KONTRAKBREUK:
Indien enige van die partye hierbo kontrakbreuk pleeg, is die Praktyk onmiddellik geregtig om regstappe te neem en rente te hef teen ’n koers van 2% per maand op die uitstaande balans (24% per jaar) vanaf die datum van die rekening tot ontvangs van betaling.
5. ALGEMEEN:
Hierdie Toelatingsvorm stel die algehele ooreenkoms tussen die partye daar en geen ooreenkomste, voorstellings of waarborge wat tussen die partye bestaan, anders as dié wat spesifiek hierin uiteengesit word nie sal van krag wees nie. Geen wysiging, verandering of kansellasie van hierdie ooreenkoms sal enige regswaarde hê tensy dit op skrif geplaas word en deur alle betrokke partye onderteken word nie.
6. JURISDIKSIE:
Hierdie ooreenkoms is onderworpe aan, en sal geïnterpreteer word ooreenkomstig die reg en die wetgewing van die Republiek van Suid-Afrika (RSA) en sal onderworpe wees aan die jurisdiksie van ’n bevoegde hof in die RSA.
7. PERSOONLIKE INLIGTING:
Die ondergetekende, pasiënt, verantwoordelike persoon, wettige voog, of borg van die pasiënt, gee hiermee toestemming aan die Praktyk om inligting te bekom, te deel of te beskerm, tot die mate wat enige kredietburo of ander instellings met wie hy of sy finansiële transaksies gehad het of kan hê, sowel as, waar van toepassing, alle ander inligting versoek word kragtens enige omstandighede soos gereël in die Wet op Nasionale Krediet, Wet 34 van 2005. Byvoorbeeld: hy die Praktyk ook toestemming om enige mediese inligting soos ICD10 Diagnostiese codes aan regsverteenwoordigers en invorderaars te openbaar as synde nodig vir invorderingsdoeleindes mits dit onder goeie trou en met verstande dat sodanige inligting slegs gebruik word in soverre dit nodig is vir die doel van die Wet of invorderingsdoeleindes.
8. REGSKOSTE:
Indien die pasiënt die rekening betaal en nie die Praktyk besluit om regstappe teen die pasiënt te neem nie, onderneem die pasiënt om die regskostes te betaal wat ter sprake is met betrekking tot die verhaal van uitstaande gelde in verband met professionele dienste gelewer. Dit sluit in prokureursfooie op ’n prokureur-eie-kliënt-skaal, invorderingsfooie en –kommissie, rente, en opsporingskoste.